טיפולים בסרטן המעי הגס
פרק זה נכתב בסיוע ד"ר עופר מרגלית, אונקולוג בכיר מומחה לגידולי מערכת העיכול.
השתתפו בכתיבתו גם: ד"ר יעקב לורנס, ד"ר ליאור שגב, ד"ר אסתי טחובר, ד"ר דן מירלמן.
סוגי טיפולים
השלב שבו נמצא הסרטן, מיקום הגידול המקורי (המעי הגס או החלחולת) ומצב בריאותך הכללי יקבעו איזה טיפול הוא מיטבי עבורך, או אם קיים צורך בשילוב של שני טיפולים או יותר.
בפרק זה יפורטו מגוון אפשרויות הטיפול, אך הדבר אינו מהווה המלצה רפואית וכל החלטה צריכה להתקבל בשיתוף עם הצוות הרפואי המטפל בהתאם למצב הספציפי של המטופל/ת ומאפייניו/ה הייחודיים.
ניתוחים במעי הגס / החלחולת
שלב 0 עד I
כאשר מתגלים פוליפים בשלב 0 וגידולי סרטן מסוימים במעי הגס או בחלחולת שהוגדרו בשלב I, הסרה מקומית של הפוליפ בעזרת קולונוסקופ עשויה למנוע ניתוח בטן. טיפול זה נקרא כריתת פוליפים (polypectomy). כאשר הפוליפים הללו אינם ניתנים לכריתה בקולונסוקופיה אזי המטופל יופנה לכריתה כירורגית גם אם מדובר בפוליפים שפירים. כלומר לכריתה חלקית של המעי הגס בו נמצא הפוליפ.
שלבים II ו־III
סרטן המעי הגס – כאשר הגידול חדר לשכבות המעי הגס או לרקמות הסובבות אותו, הניתוח
כרוך בדרך כלל בהסרת הרקמות הסרטניות וחלק מהרקמה הסובבת כמו גם בלוטות לימפה. ניתוח זה נקרא כריתה חלקית של המעי הגס (Hemi colectomy – כריתת המעי הגס הימני או השמאלי לפי מיקום הגידול, או Total colectomy – כריתה מלאה של המעי הגס). את שני הקצוות המתקבלים לאחר החיתוך מחברים בתהליך שנקרא השקה (anastomosis), כדי לאפשר תפקוד מעיים.
הניתוח יכול להתבצע בגישה פתוחה (כלומר עם חתך גדול במרכז הבטן) או בגישה זעיר פולשנית לפרוסקופית/רובוטית (בחתכים קטנים ). זה תלוי בנתוני המטופל, בגידול עצמו ובמנתח.
קטע המעי שנכרת נשלח לבדיקה פתולוגית שתכריע את השלב הסופי של הגידול. לפי זה יוחלט האם המטופל זקוק להשלמת טיפול כמוטרפי לאחר הניתוח.
סרטן החלחולת (רקטום) – הרקטום הינו החלק האחרון של המעי הגס לפני פי הטבעת. מיקומו הינו באגן, ולכן ניתוח רקטום הינו מורכב יותר. עקב סמיכות האיברים והחלל המצומצם באזור האגן, שיעור ההישנות המקומית (הישנות הגידול במקום המקורי שבו הוא נוצר) בסרטן החלחולת גבוה יותר לעומת סרטן מעי במיקום אחר.
לכן לעיתים קרובות לפני הניתוח המטופלים יקבלו טיפול אונקולוגי בקרינה ו/או כמותרפיה על מנת לצמצם את הגידול לפני הניתוח ולהוריד את הסיכון לחזרה עתידית של הגידול לאחר הניתוח.
הניתוח עצמו הינו כריתה חלקית או מלאה של הרקטום (תלוי במיקום הגידול ) יחד עם רקמת השומן העוטפת אותו. זה נקרא כריתה שלמה של המזורקטום Total Mesorectal Excision – TME) ) הפכה להליך הכירורגי העיקרי המשמש בטיפול בסרטן החלחולת.
גם ניתוחי רקטום ניתנים לביצוע בשיטה פתוחה או זעיר פולשנית (לפרוסקופית/רובטית).
חשוב לציין כי עקב מורכבות הניתוח באגן עלולים להיות סיבוכים ותופעות לוואי מהניתוח. בעיקר צפויים שינויים לטווח ארוך בתפקוד היציאות, ועיתים אף פגיעה בתפקוד המיני.
במקרים רבים הניתוח כולל הוצאת שקית זמנית (סטומה ) על מנת למנוע מצואה להגיע אל ההשקה ולהגן על ההשקה למספר חודשים. לאחר מספר חודשים בודדים סוגרים את הסטומה בניתוח קטן יחסית והמטופל חוזר להעביר יציאות דרך פי הטבעת.
ישנם מצבים בהם הגידול נמוך מאוד וקרוב לפי הטבעת ואז צריך לבצע כריתה מלאה כולל פי הטבעת ולא ניתן לבצע חיבור מחדש של המעי ולכן הניתוח יכלול שקית קבועה לכל החיים.
לקריאה נוספת על סטומה לחצו כאן.
גישת "צפייה והמתנה" בסרטן החלחולת
צפייה־והמתנה (watchful waiting / watch and wait) היא גישה הננקטת בחלק מהמטופלים עם סרטן החלחולת לאחר שקיבלו טיפול כימו-קרינתי וכימותרפי שבעקבותיו לא נראית עדות לגידול בהדמיות ובבדיקות. גישת צפייה־והמתנה כרוכה בניטור צמוד ובדיקות סדירות. גישה זו צוברת לאחרונה עניין ונשקלת כחלופה לניתוח רדיקלי, מאחר שהיא עשויה לחסוך מהמטופלים סיבוכים ותופעות לוואי ארוכות טווח כתוצאה מניתוח. ממצאי מחקרים מראים שייתכן שגישה זו עשויה להיות יעילה כמו ניתוח רדיקלי, אך הנושא נתון במחלוקת בספרות המדעית ובהמלצות הארגונים הבינלאומיים.
תופעות לוואי לאחר ניתוח:
- ייתכן שתחוו באופן זמני כאב ורגישות לאחר ניתוח סרטן המעי הגס או החלחולת, אך יוצעו לכם אפשרויות טיפול מצוינות לוויסות הכאב.
- ייתכן גם שתחוו עצירות או שלשול זמניים, וקיימות תרופות המסייעות להקל על תופעות לוואי אלו.
- אם אתם מתמודדים עם סטומה, העור סביב הפתח עלול להיות מגורה. אחות סטומה מוסמכת יכולה ללמד אתכם כיצד לטפל בכך ולהתנהל עם הסטומה באופן עצמאי בביתכם. ניתן לקרוא עוד על התמודדות עם סטומה כאן.
- לעתים לאחר ניתוח כריתת רקטום היציאות לא חוזרות להיות סדירות באופן כרוני, ועלול להיות קושי בשליטה בסוגרים. ניתן לקרוא על כך בפרק שעוסק ב-Low anterior resection syndrome (LARS).
ניתוחים במצבים גרורתיים
אם הסרטן שלכם התפשט לאיבר אחר או לחלק אחר בגופכם, למשל לכבד, לריאות או לצפק (peritoneum), ניתוח עדיין יכול לשמש אפשרות טיפול, ולעתים ישנו צורך בטיפול מקדים (כימותרפי או ביולוגי) לפני הניתוח ולאחריו.
גרורות בחלל הבטן (פריטוניאום)
CRS-HIPEC
Cytoreductive surgery – Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy
ניתוח זה מבוצע לטיפול בגרורות בצפק. CRS הוא ניתוח רחב היקף בו מוסרות כל הגרורות הנראות לעין בחלל הבטן. ניתוח זה מבוצע לרוב בשילוב עם HIPEC, כלומר, מתן טיפול כימי בשלב האחרון של הניתוח ישירות לתוך חלל הצפק המקיף את אברי הבטן. באופן זה, ניתן לתת מינונים גבוהים יחסית תוך הפחתת הרעילות לשאר הגוף. יצויין כי בשנים האחרונות הופיעו נתונים בספרות המצביעים על חוסר יעילות להוספת ה-HIPEC ל-CRS. עם זאת, התועלת של CRS לכשעצמו עדיין אינה ברורה, וניתן לשקול ניתוח אגרסיבי שכזה בנסיבות מסוימות, תוך שיתוף המטופל בשיקולים בעד ונגד הניתוח.
הקרנות לחלחולת
טיפול בקרינה (רדיותרפיה) נעשה במכוני הקרנות בבתי החולים, וכולל צוות רב מקצועי.
הקרינה הורסת תאים שמתחלקים מהר, כמו תאי גידול, ולכן בעיקר תאי הגידול מושפעים ממנה.
קיימות כיום שתי שיטות לטיפול בקרינה בחלחולת:
- השיטה ה״אמריקאית״- הקרינה ניתנת במנות על פי פרוטוקול של 25-28 יום. 5 ימים בשבוע, ביחד עם כימותרפיה – לרוב קסלודה, Capecitabine.
- השיטה ה״סקנדינבית״- פרוטוקול קצר של 5 ימים, ללא מתן כימותרפיה בימי הקרינה.
טיפול בקרינה בסרטן החלחולת לרוב מבוצע לפני הניתוח, אך לפעמים אחרי הניתוח.
ישנם גם מקרים בהם משתמשים בקרינה עבור מטופלים שלא מועמדים לניתוח כריתת רקטום, לדוגמא, בנוכחות מחלה גרורתית.
המטרה העיקרית של הטיפול היא להפחית את הסיכוי להישנות הסרטן אחרי הניתוח. בנוסף, הקרינה מכווצת גידולים גדולים, דבר שמקל על הסרתו המלאה של הגידול בניתוח.
צוות המכון
במכוני הקרינה קיים צוות רב מקצועי:
- אונקולוג/ית מומחה/ית בקרינה,
- אחיות שמסייעות בניהול תופעות הלוואי,
- רנטגנאי ריפוי (טכנאי/ות קרינה) להפעלת את המאיצים
- פיזיקאים/ות לתכנון תכנית הקרינה.
- מהנדסים לתחוזקת הציוד
- צוות אדמיניסטרטיבי
תהליך הטיפול
- פגישה עם האונקולוג במכון הקרינה לצורך ייעוץ. לאחר מכן יש צורך בהשגת התחייבות ספציפית להקרנת רקטום.
- סימולציה- ברוב המקרים לפני תחילת הסימולציה ניתן חומר ניגודי בשתייה ודרך פי הטבעת. בסימולציה עצמה צוות טכנאים ימקם את המטופל/ת במנח המתאים במכשיר CT (עם תמיכות מתאימות כדי ליצור תנוחה נוחה). השכיבה יכולה להיות על הבטן או על הגב. לאחר שנמצאה תנוחה מיטבית נערכים צילומים והתנוחה מסומנת על ידי מספר קעקועים קטנים בגודל של נקודה. בזכות סימונים אלה הטכנאים יוכלו לעזור למטופל/ת לשכב בתנוחה זהה בטיפולי הקרינה.
- טיפולי קרינה- בהתאם לפרוטוקול ייערכו 25-28 טיפולי קרינה (5 ימי טיפול ויומיים מנוחה) או 5 ימי קרינה. ההקרנות עצמן אינן ארוכות ואינן מורגשות בזמן הטיפול עצמו. המטופל/ת שוכב/ת ללא תזוזה במכשיר שנע סביבו למשך מספר דקות. בהתאם להוראות הרופא, יש לקחת גם כדורי קסלודה (capecitabine) בימי הקרינה.
- במהלך הטיפול יהיו בדיקות דם תקופתיות ופגישות עם האונקולוג/ית והאחות. חשוב לדווח על תופעות לוואי במידה ויש.
תופעות לוואי של טיפול בקרינה
בעוד שטיפול כימותרפי משפיע על כל הגוף, טיפול בקרינה משפיע רק על האזור הספציפי שמוקרן. לכן לקרינה יש בד׳׳כ תופעות לוואי פחותות בהשוואה לכימותרפיה. הטכנולוגיה כיום מאפשרת לבצע הקרנות באופן ממוקד, כך שרק רק רקמות המטרה ושוליהן מקבלות קרינה.
השפעת הקרינה אינה מיידית ולרוב תופעות הלוואי מתחילות כ-10-14 יום לאחר תחילת הטיפול וממשיכות עוד מספר שבועות לאחריו.
מומלץ לשוחח עם הרופא/ה והאחות טרם תחילת הטיפול כדי ללמוד אלו אמצעים ניתן לנקוט להפחתת תחושת אי־הנוחות.
תופעות לוואי של טיפול בקרינה לחלחולת עלולות להיות:
- עייפות כללית
- צריבה במתן שתן
- שינויים בתפקוד המעיים (בד׳׳כ דחיפות ותדירות ביציאות, מספר רב של יציאות קטנות ביום)
- תחושת צריבה בפי הטבעת.
- לפעמים גירוי בעור באזור ההקרנות.
- עבור מי שלוקח כדורי קסלודה- שינויים במדדים בספירת הדם, שלשולים.
- בד׳׳כ אין השפעה על התפקוד המיני אצל גברים, אך יש השפעה על פוריות.
- לנשים- הפסקת מחזור, ירידה בפוריות, היצרות של הנרתיק (חשוב מאוד לקבל הסבר מהצוות הרפואי לגבי מאמני נרתיק למניעה).
כימותרפיה
אופן הפעולה של כימותרפיה
כימותרפיה היא שימוש בתרופות למיגור תאים סרטניים. לאחר שהתרופה / תרופות מוחדרות למחזור הדם הן נעות בחופשיות בכל רחבי הגוף, מגיעות לתאי סרטן בכל מקום שבו הם נמצאים ומונעות מהם לגדול. טיפול זה עשוי לכווץ את הגידול.
טיפול כימי בסרטן המעי הגס והחלחולת יכול לכלול תרופה אחת או שילוב של מספר תרופות. הטיפול ניתן פומית (דרך הפה), בצורת טבליה, או כתרופה דרך הווריד (IV) או דרך פורט (עירוי ישיר לווריד מרכזי, ראו פירוט בהמשך).
הטיפול ניתן במחזורים, כשכל מחזור כולל לסירוגין תקופות של נטילת תרופה, ותקופות של מנוחה. תקופות המנוחה מספקות לגוף הזדמנות לבנות תאים בריאים חדשים ולהתחזק. מחזור יכול להיות יומי, שבועי, דו־שבועי או תלת-שבועי.
בהתאם לטיפול שרשם הרופא ייתכן שתקבלו טיפול כימותרפי באשפוז יום או בבית. סוג הטיפול הכימי שתקבלו ומשכו תלוי במאפייני המחלה (שלב, מיקום, סוג) ובמאפיינים הספציפיים של המטופל/ת.
מקרים בהם יש צורך בכימותרפיה
במקרים בהם תכנית הטיפול כללה ניתוח, למרות שהמנתח הסיר את כל הגידול הסרטני הנראה לעין, ייתכן שמספר תאים הצליחו לחמוק לרקמות מרוחקות או לבלוטות הלימפה הסובבות את הגידול מבלי שניתן היה לזהותם. תאים סרטניים אלה עלולים להתרבות באיברים אחרים. לצערנו, לא ניתן היום לבצע הדמייה שתאשר או תשלול את קיומם של תאים שכאלה, ולכן ההחלטות מתבססות על מחקרים בהם נבחנה ההשפעה של כימותרפיה על אוכלוסיות שונות של מטופלים. לכן, ייתכן שאחרי הניתוח יוצע לכם טיפול כימי כדי לנסות להרוג את אותם תאי סרטן שאולי נעו לאזורים אחרים בגוף. טיפול כימי שניתן אחרי הניתוח נקרא 'טיפול כימי משלים' (adjuvant, משמעות המילה adjuvant היא 'לצד'). נהוג להציע לחולי סרטן מעי הגס שלב III ולחלק מחולי סרטן המעי הגס שלב II (אלו שנחשבים בסיכון גבוה) לקבל טיפול כימי משלים לאור יעילותו במיקרים אלו.
אם יש לכם סרטן החלחולת שלב II או III, רוב הסיכויים שיוצע לכם טיפול כימי לפני הניתוח, מתוך מטרה גם להקטין את הגידול לקראת הניתוח, וגם לחסל את אותם תאים סרטניים הנמצאים מחוץ לשדה הניתוח והקרינה.
כאשר הסרטן מתפשט לאיברים מרוחקים (שלב 4), מטרת הטיפול הינה להקטין את הגידולים, ובכך לווסת את התסמינים, לשפר את איכות החיים ואף להאריך חיים. לטיפול מסוג זה אנו מתייחסים כאל טיפול כימי מקל palliative chemotherapy)).
טיפול כימי לבדו או כזה המשולב עם טיפול ביולוגי (המתואר בחלק הבא) עשוי לכווץ גם גידולים שהיו בתחילה גדולים מדי להסרה בניתוח. לאחר התכווצות הגידול אתם עשויים להימצא כשירים לניתוח. בחלק מהמקרים זה עשוי להוביל לריפוי.
תופעות לוואי של טיפול כימותרפי
טיפולים כימותרפיים עלולים לגרום לתופעות לוואי. מכיוון שטיפול כימי אינו מבחין בין תאים סרטניים לתאים נורמליים, הוא משפיע על כל תאי הגוף. נזק לתאים בריאים (המכונה רעילות), אחראי לתופעות הלוואי השכיחות. רקמה בריאה יכולה להתאושש לאחר הפסקת הטיפול (בהפסקות בין הסבבים וגם לאחר סיום הפרוטוקול כולו). חלק מהנזק הינו זמני,ולעתים ישנו גם נזק ארוך-טווח.
תרופות משפיעות על בני אדם באופנים שונים. לא כל המטופלים המקבלים תרופות זהות חווים את אותן תופעות לוואי. ייתכן שתחוו רק חלק מתופעות הלוואי הצפויות עקב שימוש בתרופה כימותרפית מסוימת. קיימות תרופות יעילות להפחתת מרבית תופעות הלוואי, או לפחות לצמצום השפעתן. האחות במרכז הרפואי תדריך לגבי תופעות הלוואי הספציפיות שרלוונטיות לסוג הטיפול, וגם מהן התופעות שמצריכות הגעה דחופה למיון.
תופעות לוואי נפוצות:
נזק לתאים המצפים את דפנות דרכי העיכול עלול לגרום לשלשול או לצואה רכה. למרות ששלשול הוא תופעת לוואי שכיחה של תרופות כימותרפיות מסוימות, לעתים קרובות התופעה אינה חמורה ואינה נמשכת לאורך זמן. לאחר התייעצות עם הרופא/ה המטפל/ת ניתן להיעזר בתרופות ללא מרשם נגד שלשול.
חשוב: כשקיים שלשול יש לשתות הרבה נוזלים כולל מיצים עם סוכר ומינרלים למניעת התייבשות.
אם אתם משלשלים לאורך זמן דווחו על כך לרופא/ה, מכיוון שזה עלול לגרום לאובדן חמור של נוזלי גוף ומינרלים (התייבשות) ולעתים ישנו צורך במתן עירוי נוזלים באשפוז.
בחילות או הקאות עלולות להופיע ביום הטיפול ובמשך מספר ימים לאחר מכן. חשוב להתייעץ עם הרופא/ה מראש לגבי תרופות מתאימות שניתן לקחת לפני הטיפול וגם למקרה שמופיעה בחילה או הקאה לאחריו.
חשוב: כשקיימות הקאות יש לשתות הרבה נוזלים כולל מיצים עם סוכר ומינרלים למניעת התייבשות.
אם אתם מקיאים לאורך זמן דווחו על כך לרופא/ה, מכיוון שזה עלול לגרום לאובדן חמור של נוזלי גוף ומינרלים (התייבשות) ולעתים ישנו צורך במתן עירוי נוזלים באשפוז
עייפות היא תופעת לוואי שכיחה בעקבות כימותרפיה. הגוף זקוק למנוחה ולשינה, אך גם לפעילות גופנית במידה שאפשרית. גם הליכה קצרה יכולה להשפיע לטובה.
תרופות כימותרפיות פוגעות בתאים בעלי צמיחה מהירה, ומאפיין זה קיים גם בתאים המרפדים את הפה. לכן כימותרפיה מעלה סיכוי להופעת פצעים בפה. דלקת בריריות היא תופעה שכיחה ועלולה להתפתח מספר ימים מתחילת הטיפול הכימי.
חשוב: טרם תחילת הטיפול הכימי מומלץ לעבור בדיקת שיניים וניקוי אבנית (שיננית). בזמן הטיפולים כדאי להקפיד על שטיפות פה כדי להפחית סיכוי לזיהומים. יש להתייעץ עם הרופא/ה המטפל/ת לגבי טיפולי שיניים בזמן טיפול כימותרפי, ייתכן שיהיה צורך לדחות טיפולי שיניים על לסיום הטיפול או להפסקה בין טיפולים.
יובש והתעבות של העור או היווצרות סדקים בכפות הידיים והרגליים. אצל חלק מהמטופלים מתפתחות גם שלפוחיות או פריחה. הצוות הרפואי שמטפל בכם יכול לטפל בתופעות אלה ע"י משחות או במשככי כאבים.
תופעת לוואי זו נצפית רק בחלק קטן מהתרופות הכימותרפיות המשמשות לטיפול בסרטן המעי הגס והחלחולת. בחלק מהמקרים התרופות הכימותרפיות גורמות נזק לתאים המתאפיינים בצמיחה מהירה כגון אלה הנמצאים בזקיקי השיער, מה שעלול לגרום לנשירת שיער מלאה או חלקית (תלוי תרופה).
זוהי תופעת לוואי שכיחה של אחת מהתרופות השכיחות בטיפול בסרטן המעי הגס והחלחולת, הנקראת אוקסליפלטין. ייתכן ותחוו תחושת עיקצוץ או נימול, או אף כאב, בכפות הידיים הרגליים, וכן בגרון. במקרים חמורים ייתכן שתיתקלו בקושי במוטוריקה עדינה (כמו לכפתר בגד או להרים חפצים קטנים) או בקושי בהליכה. תופעה זו נקראת 'נוירופתיה פריפרית (היקפית)', והיא יכולה להימשך מספר ימים או אף שבועות אחרי הטיפול. תופעה זו מחמירה בתנאי קור, לדוגמא בעונת החורף או במגע עם משטחים קרים (שתיית משקאות קרים, פתיחת מקרר או הליכה ברגליים חשופות על רצפה קרה). ניתן לצמצם תחושה זו ע"י הימנעות מחשיפה לקור. חשוב לדעת כי למרות שברוב המקרים זו תופעה חולפת שדועכת בין הטיפולים ולאחריהם, במיעוט מהמקרים היא ארוכת טווח ועלולה להפוך לכרונית.
* חשוב: יש לדווח לרופא/ה המטפל/ת ברגע שמופיעה נוירופתיה, על מנת שיוכלו לשקול האם להוריד מינון או להפסיק את מתן התרופה, כדי להפחית סיכוי לנוירופתיה קבועה.
נויטרופילים הם תאי דם לבנים המסייעים לגוף להילחם בזיהומים. ירידה במספר הנויטרופילים בדם נקראת נויטרופניה. נויטרופניה הנמשכת זמן ממושך מצריכה לעיתים הורדת במינון בסבב הכימותרפיה הבא שלכם, או דחייה של הסבב הבא. במקרים מסוימים ניתנת זריקה לעידוד ייצור תאי דם לבנים.
כמעט כל המטופלים המקבלים טיפול כימי מפתחים מידה מסוימת של נויטרופניה, הגורמת לרגישות גבוהה מהרגיל לזיהומים, ולכן יש להיזהר מחשיפה לחולים במחלות זיהומיות.
כיוון שנויטרופניה היא סיבוך אפשרי וחמור של טיפולים כימותרפיים, ספירת תאי הדם הלבנים מנוטרת בקפידה במהלך תקופה זו.
חשוב: אם טמפרטורת הגוף עולה מעל 38° צלזיוס או אם מופיעים תסמינים אחרים המעידים על זיהום יש ליצור קשר מיידי עם הצוות הרפואי או להגיע למיון. מעבר לכך, במקרים בהם ישנה נויטרופניה ידועה תקבלו מהצוות המטפל הוראות להתנהלות נכונה מבחינת הפחתת סיכוי לזיהומים.
אנמיה היא תופעת לוואי שכיחה של טיפולים כימותרפיים והיא מתבטאת בירידה ניכרת במספר תאי הדם האדומים ובערכי המוגלובין ירודים. הדבר עלול להביא לתחושת חולשה, עייפות וחוסר אנרגיה. הצוות הרפואי מנטר מדדים אלה וממליץ על טיפול בהתאם למאפיינים הספציפיים של המטופל וסוג הכימותרפיה. ניתן לקבל תוספת ברזל, עירויי ברזל או עירויי דם.
טיפולים כימותרפיים שכיחים בסרטן המעי הגס והחלחולת
התרופה הכימותרפית השכיחה ביותר לטיפול בסרטן המעי הגס והחלחולת היא 5-פלואורואורציל או בקיצור 5-FU. התרופה ניתנת בעירוי לווריד פריפרי (ביד) או באמצעות פורט (צנתר המוחדר באופן כירורגי). תרופה זו ניתן בשילוב עם חומצה פולינית (LEUCOVORIN) המשפר את יעילותה.
לפני תחילת הטיפול מומלץ לשקול ביצוע בדיקת DPD, שתוצאותיה מראות אם ישנה הפחתה או חסר בחלבון שמפרק את החומר הפעיל בתרופה. הבדיקה אינה כלולה בסל הבריאות. במידה ויימצאו כי ישנה הפחתה או חסר האונקולוג/ית ידונו אתכם על כך.
תופעות לוואי נפוצות:
ירידה בתאי הדם הלבנים (נויטרופניה) והאדומים (אנמיה).
שלשולים
פצעים בפה
היעדר תיאבון
בחילה והקאה
פריחה על העור
חולשה
**ישנן תופעות לוואי אפשריות נוספות. בכל שאלה או התלבטות פנו לרופא/ה המטפל/ת.
קפציטבין מתפרקת בגוף לחומר הפעיל פלואורואורציל. לכן, פרופיל תופעות הלוואי של כדור זה דומה לזה של 5-FU, למעט תסמונת כפות הידיים והרגליים הייחודית לקפציטבין. יתרונה הגדול של תרופה זו הוא שניתן ליטול את הטבליות בבית, ללא צורך בהגעה לבית חולים.
לפני תחילת הטיפול מומלץ לשקול ביצוע בדיקת DPD, שתוצאותיה מראות אם ישנה הפחתה או חסר בחלבון שמפרק את החומר הפעיל בתרופה. הבדיקה אינה כלולה בסל הבריאות. במידה ויימצאו כי ישנה הפחתה או חסר האונקולוג/ית ידונו אתכם על כך.
תופעות לוואי נפוצות:
- ירידה בתאי הדם הלבנים (נויטרופניה) והאדומים (אנמיה).
- שלשולים
- פצעים בפה
- היעדר תיאבון
- בחילה והקאה
- יובש בכפות הידיים והרגליים, סדקים ואדמומיות (hand foot syndrome)
- חולשה
**ישנן תופעות לוואי אפשריות נוספות. בכל שאלה או התלבטות פנו לרופא/ה המטפל/ת.
אוקסליפלטין היא תרופה כימותרפית מבוססת פלטינום, ניתן בעירוי לווריד פריפרי (ביד) או לפורט.
תופעות לוואי נפוצות:
- ירידה בתאי הדם הלבנים (נויטרופניה) והאדומים (אנמיה).
- חולשה
- עייפות
- רגישות לקור בכפות הידיים, כפות הרגליים, הפה והגרון.
- נוירופתיה- עקצוץ, כאב או חוסר תחושה בכפות הידיים והרגליים.
- היעדר תיאבון
- בחילה והקאה
- שלשולים
- כאב במפרק הלסת בתחילת לעיסה
- כאב בעיניים בזמן בכי
- כאבים וכיווץ בשרירים.
- שינויים זמניים בקול (רעד, צרידות)
- התדלדלות בשיער.
**ישנן תופעות לוואי אפשריות נוספות. בכל שאלה או התלבטות פנו לרופא/ה המטפל/ת.
אירינוטקן בד"כ ניתן בשילוב עם 5-FU.
תופעות לוואי נפוצות:
- ירידה בתאי הדם הלבנים (נויטרופניה) והאדומים (אנמיה).
- שלשול
- עצירות
- פצעים בפה
- היעדר תיאבון
- בחילה והקאה
- יובש בכפות הידיים והרגליים, סדקים ואדמומיות (hand foot syndrome)
- חולשה ועייפות
- נשירת שיער
**ישנן תופעות לוואי אפשריות נוספות. בכל שאלה או התלבטות פנו לרופא/ה המטפל/ת.
TAS-102 אושר בארה"ב לטיפול בסרטן המעי הגס והחלחולת שנכשל על מספר קווי טיפול. עם זאת, תרופה זו אינה כלול בסל הבריאות מכיוון שיעילותה בהארכת תוחלת החיים הייתה מינימלית.
תופעות לוואי נפוצות:
- ירידה בתאי הדם הלבנים (נויטרופניה) והאדומים (אנמיה).
- עייפות
- שלשול
- בחילה והקאה
- התדלדלות בשיער
**ישנן תופעות לוואי אפשריות נוספות. בכל שאלה או התלבטות פנו לרופא/ה המטפל/ת.
טיפולים כימותרפיים משולבים:
FOLFOX – שילוב של 5-FU, חומצה פולינית ואוקסליפלטין.
FOLFIRI – שילוב של 5-FU, חומצה פולינית ואירינוטקן.
FOLFOXIRI – שילוב של 5-FU, חומצה פולינית אוקסליפלטין ואירינוטקן.
XELOX – שילוב של קפציטבין ואוקסליפלטין. מכונה גם CAPOX.
XELIRI – שילוב של קפציטבין ואירינוטקן.
השוואה בין פרוטוקול FOLFOX לפרוטוקול XELOX (CAPOX):
כימותרפיה ישירה לכבד:
משאבת עירוי לעורק הכבדי (Hepatic Artery Infusion – HAI) לטיפול בגרורות בכבד שאינן ניתנות להסרה בניתוח: HAI עושה שימוש במשאבה המושתלת בבטן לצורך החדרת תרופה כימותרפית במינון גבוה לתוך תאי גידול בכבד, תוך שמירה על רעילות נמוכה באתרים בריאים, המרוחקים מהגידול. פעולה זו מתבצעת דרך עורק הכבד, לפיכך היא שולטת באספקת הדם לגידול שנמצא בכבד. שימוש במערכת עירוי ספציפית מאפשר לצנתר להעביר את התרופה הכימותרפית ישירות לעורק הכבד במשך מספר שבועות, לעיתים קרובות בשילוב עם טיפול מערכתי. יעילות שיטה זו שנויה במחלוקת, ודרגת ההמלצה לשימוש בה ע"י הארגונים הבינלאומיים היא יחסית נמוכה.
טיפולים ממוקדים (Targeted therapy)
טיפולים ממוקדים פועלים באופן שונה מכימותרפיה, מכיוון שהם מכוונים לפגוע במנגנונים מסויימים המניעים את הגידול הסרטני.
בסרטן המעי הגס והחלחולת, טיפולים אלה רלוונטיים רק בשלבים גרורתיים (שלב 4) וניתנים בשלבים מוקדמים יותר רק במסגרת מחקרים.
ישנם סוגים רבים של טיפולים ממוקדים, וכל אחד מהם משפיע על חלבון או חלבונים ספציפיים בתאי הסרטן. טיפולים ממוקדים יכולים להינתן עם או ללא טיפול כימותרפי.
מרבית הטיפולים הממוקדים הם נוגדנים או מולקולות קטנות. נוגדנים פועלים כנגד מולקולות (לרוב קולטנים) הנמצאות מחוץ לתאי הסרטן. תרופות שעשויות ממולקולות קטנות יכולות להיכנס לתוך התא הסרטני ולפעול נגד רכיביו.
נוגדנים חד-שבטיים (Monoclonal antibodies)
מרבית הטיפולים הביולוגיים המשמשים לטיפול בסרטן המעי הגס והחלחולת הם נוגדנים חד־שבטיים. נוגדנים אלה הונדסו לזהות חלבונים או קולטנים ספציפיים על פני שטח התא הסרטני להתקשר אליהם וכך לפגוע בתפקוד של תאי הסרטן.
לטיפולים ביולוגיים שונים ישנן אסטרטגיות שונות להשפעה על הגידולים. לדוגמא:
- נוגדי EGFR (Epidermal growth factor receptors) – חסימת רכיבים שמעודדים את תאי הסרטן לגדול (EGFR inhibitors). לקבוצה זו משתייכות התרופות ארביטוקס (Erbitux, Cetuximab) ו-וקטיביקס (Vectibix, Panitumumab). ידוע כי אין יעילות במתן תרופות אלו בגידולים בהם יש מוטציה בגנים KRAS, NRAS או BRAF ולכן בודקים אותם טרם הטיפול (נבדק במסגרת 'פרופיל גנטי מקיף' של הגידול). בנוסף, לא נותנים תרופות אלו בקו טיפול ראשון של גידולים הנמצאים במעי הגס הימני.
- נוגדי VEGF (Vascular endothelial growth factors) – תאים סרטניים נוטים לייצר כלי דם חדשים. נוגדי VEGF מעכבים את התהליך הזה ובכך מפחיתים את ההזנה של תאי הסרטן. לקבוצה זו משתייכת התרופה אווסטין (Avastin, Bevacizumab). לא ידוע על תכונה מסויימת של המטופל או הגידול שיכולה להשפיע על יעילות האווסטין.
תופעות לוואי של נוגדנים חד-שבטיים
כמו לטיפולים כימותרפיים, גם לטיפולים ביולוגיים עלולות להיות תופעות לוואי. מרבית תופעות הלוואי פוחתות או נעלמות לחלוטין אחרי הטיפול. עדכנו את הצוות הרפואי שלכם ודווחו על כל תסמין שאתם חווים במהלך הטיפול.
תופעות לוואי נפוצות של נוגדי EGFR כמו ארביטוקס ו-וקטיביקס:
- פריחה בעור- ניתן להקל על תופעה זו בעזרת שימוש בקרם הגנה, הימנעות מאור שמש ישיר ושמירה על עור נקי ולח.
- עייפות
- בחילה והקאות
- שלשול
- יובש בעור
- עצירות
תופעות לוואי נפוצות של נוגדי VEGF כמו אווסטין:
- לחץ דם גבוה
- שלשול
- ספירה נמוכה של תאי דם לבנים
- פצעים בפה
- כאבי ראש
- החלמה איטית של פצעים
- חוסר תיאבון
מולקולות קטנות
לקבוצה זו משתייכים מעכבי טירוזין קינאז (TKIs) הפועלים בתוך התא הסרטני, לעיכוב מסלולים החשובים לגדילתו. סטיברגה (Stivarga, Regorafenib) הוא סוג מסוים של מעכב טירוזין קינאז המפריע בו־זמנית למספר חלבוני קינאז. תרופה זו אינה כלול בסל הבריאות מכיוון שיעילותה בהארכת תוחלת החיים הייתה מינימלית.
שילוב של נוגדנים חד-שבטיים ומולקולות קטנות
גידולים עם מוטציה E600V בגן BRAF
כעשרה אחוז מחולי סרטן המעי הגס והחלחולת הגרורתיים נושאים את המוטציה V600E בגן BRAF (נבדק במסגרת 'פרופיל גנטי מקיף' של הגידול). ישנו היום טיפול ממוקד המעכב גן זה, המורכב משילוב של נוגדן חד-שבטי כנגד EGFR (ארביטוקס או וקטיביקס), בשילוב עם מולקולה קטנה המעכבת את BRAF עצמו (Braftovi, Encorafenib). שילוב זה עדיין אינו כלול בסל הבריאות.
גידולים המבטאים ביתר את החלבון HER2
כשלושה עד חמישה אחוז מחולי סרטן המעי הגס והחלחולת הגרורתיים מבטאים היתר את החלבון HER2. בדיקת רמת החלבון אינה כלולה בסל הבריאות, וניתן לבצעה על פי בקשה. במידה וישנו ביטוי יתר, ניתן לשקול טיפול בשילוב של הרצפטין (Herceptin, trastuzumab) עם פרג'טה (Perjeta, Pertuzumab) או לפטיניב (Lapatinib, Tykerb). שני משלבים אלו נבחנו במחקרים ראשוניים, ונמצא כי בכ- 25-30% מהמטופלים הייתה הקטנה משמעותית של הגידולים. משלב זה עדיין אינו כלול בסל הבריאות. יודגש כי במידה ויש מוטציה בגן KRAS, NRAS או BRAF טיפולים אלה אינם יעילים.
לאחרונה, נמצאה כי תרופה המשלבת נוגדן חד-שבטי עם כימותרפיה בשם אנהרטו (Enhertu, Trastuzumab deruxtecan) הביאה להקטנה משמעותית של הגידול בכ- 45% מהמטופלים. יצויין כי משך התגובה לטיפול היה מוגבל. טיפול זה עדיין אינו כלול בסל הבריאות. יודגש כי במידה ויש מוטציה בגן KRAS, NRAS או BRAF טיפול זה אינו יעיל.
אימונותרפיה
אימונותרפיה היא טיפול ביולוגי שרותם את מערכת החיסון של האדם עצמו למאבק בתאים הסרטניים. המנגנון הבסיסי שמשמש לפעילות תרופות מקבוצה זו, הוא העובדה שתאי הסרטן משתמשים בהסוואה מפני תאי מערכת החיסון. בגופנו קיים מנגנון המאפשר הפסקה של פעילות תאי מערכת החיסון, למשל לאחר שפצע כבר השלים את תהליך הריפוי. תאי הסרטן מנכסים לעצמם מנגנון זה, ועל ידי כך מתחמקים מתאי מערכת החיסון. תרופות מקבוצת האימונותרפיה למעשה מסירות את ההסוואה "שנגנבה" על ידי תאי הסרטן, ובכך מאפשרות לתאי מערכת החיסון לתקוף ולחסל את תאי הסרטן. כלומר, ה"תרופה" בסופו של דבר היא תאי מערכת החיסון שלנו!
כיום, טיפולים אימונותרפיים נמצאים בשימוש בסרטן המעי הגס והחלחולת רק בתת-אוכלוסיה של כ-3-4% מהמטופלים בשלב גרורתי (שלב 4), המאופיינים על ידי MisMatch Repair Deficiency MMRD או MicroSatellite Instability High MSIH. שני מושגים אלו מבטאים למעשה את אותה תופעה, שבבסיסה פגם ביכולת הגוף לתקן נזקים ב-DNA, הגורם לכך שגידולים אלו נושאים מספר רב של מוטציות, וככה"נ בשל כך מזוהים על ידי מערכת החיסון של הגוף. לכן, בגידולים אלו יש צורך רק "לשחרר את הברקס" של מערכת החיסון, והיא תתקוף את תאי הסרטן. שני מאפיינים נבדקים או ע"י צביעת חלבונים במכון הפתולוגי (MMRD) או במסגרת פאנל גנטי מקיף (MSIH).
תרופות אימונותרפיות מרכזיות כיום הן נוגדנים חד-שבטיים הנקשרים לחלבון מסוים. קיטרודה (Keytruda, Pembrolizumab) ואופדיבו (Opdivo, Nivolumab) מעכבות את מנגנון ההסוואה של תאי הסרטן ע"י קישור לחלבון PD-1. תרופות אלו נכללות בסל הבריאות למטופלים שהם MMRD/MSIH. בנוסף, התרופה ירבוי (Ipilimumab Yervoy) מונעת גם היא את עיכוב פעולת מערכת החיסון ע"י קישור לחלבון CTLA-4, וניתנת בשילוב עם אופדיבו במטופלים שהם MSIH/MMRD. התרופה ירבוי אינה כלולה בסל הבריאות.
יצויין כי בשאר 96% מחולי בסרטן המעי הגס והחלחולת (המוגדרים כ- MMR proficient MMRP או MS Stable MSS) אין יעילות למתן קיטרודה/אופדיבו, אם כי מחקרים רבים בוחנים יעילות של משלבים הכוללים תרופות אלו כבסיס, ביחד עם תרופות אחרות.
מחקר חדש מקיץ 2022 מצביע על אפשרות שימוש במעכבי PD-1 גם בחולי סרטן רקטום מקומי שהם MSIH/MMRD. במחקר ראשוני זה, טופלו 14 חולי סרטן רקטום מקומי במעכב PD-1 בלבד למשך חצי שנה, ובכולם הייתה העלמות של הגידול. לכן, הם לא טופלו באמצעים נוספים כגון קרינה או ניתוח. עם זאת, מדובר במחקר ראשוני בלבד, ואין עדיין המלצה על כך מטעם האיגודים הבינלאומיים.
חשוב לציין שבמקרים של MMRD/MSIH יש לבדוק באמצעות ייעוץ גנטי את האפשרות של תסמונת ע"ש לינץ'.
תופעות לוואי נפוצות של תרופות אימונותרפיות:
- עייפות
- כאבי שרירים
- פריחה
- גרד בעור
- שיעול
- שלשול
- עצירות
- בחילה
- ירידה בתיאבון
- ירידה בתפקוד בלוטת התריס
- כאבי מפרקים
- כאבי שרירים
דרכים להשיג תרופות שהמטופל/ת אינם זכאים להם דרך סל הבריאות
לכל אחד מהמסלולים הנ"ל ישנו צורך במכתב מפורט מהאונקולוג/ית, מרשם ובחלק מהמקרים גם טופס 29ג.
- מומלץ ראשית לבדוק האם למטופל/ת יש ביטוח פרטי שיכול לכסות את עלות התרופה שאינה בסל.
- במידת הצורך, ניתן לפנות לעמותות "חברים לרפואה". מטופלים וגופים שאינם זקוקים לתרופות תורמים אותן לארגון זה, והוא מעביר אותן למי שזקוקים לכך.
ניתן למלא את הטופס המקוון:
https://www.haverim.org.il/medication/med_title_get_medicine/request_med_form
ניתן לפנות טלפונית: 03-5792220, 073-219-8805
- ניתן לבדוק האם התרופה קיימת בסל הבריאות בהתוויה אחרת (לסוג סרטן אחר, למשל) ולפנות לעמותת חולים הרלוונטית כדי לבדוק האם קיימים עודפים בקרב המטופלים.
- במידה והטיפול הושג באחת הדרכים הנ"ל והוכח לאחר מספר חודשים כיעיל (הקטנה של הגידול), ניתן לגשת לועדת חריגים של קופת החולים ולהגיש בקשה לדיון לגבי המשך קבלת התרופה על חשבון הקופה.
