LARS - Low anterior resection syndrome
תסמונת כריתה קדמית נמוכה
פרק זה תורגם וסוכם מתוך: הנחיות להתמודדות עם תסמונת לאחר ניתוח כריתה קדמית נמוכה (LARS) – פרויקט MANUEL. פורסם: 07 בינואר 2021 https://doi.org/10.1111/codi.15517. לקריאת המאמר המלא לחצו כאן.
LARS (Low Anterior Resection Syndrome) מופיע בקרב חלק מהמטופלים לאחר ניתוח LAR, שהוא ניתוח לכריתת חלק או כל החלחולת (רקטום). תסמונת זו יכולה לכלול מגוון של תופעות שנובעות מתפקוד לקוי של המערכת כמו: בריחת שתן, עצירות, דליפת צואה, דחיפות ותכיפות במתן צואה ועוד.
תפקוד המעי מושפע באופן משמעותי מניתוח לכריתת החלחולת. עם השנים המגמה היא לשמר את הסוגרים בכמה שיותר מטופלים ובכך להימנע מסטומה קבועה. עם זאת, יש מחקרים מעטים מאוד על ההתמודדות עם תופעות שיכולות להופיע לאחר הניתוח בקרב מטופלים אלה.
שכיחות התסמונת
60-90% מהמטופלים שעוברים ניתוח LAR יחוו את התסמונת. עם זאת חשוב לציין שמחקרים שונים מראים שכיחות שונה, וקיימת שונות רבה הן בכמות התסמינים והן בחומרתם בין מטופלים שונים. מסיבה זו גם ההשפעה על איכות החיים שונה מאוד בין מטופלים.
הסימפטומים יכולים להשתפר ולחלוף אופן ספונטני ויכולים להימשך גם שנים לאחר הניתוח.
תסמינים
LARS יכול לבוא לידי ביטוי במגוון רחב מאוד של תסמינים. ניתן לאבחן LARS (לפי מאמר זה) אם קיים לפחות תסמין אחד מתוך הרשימה הבאה, ואם הוא משפיע לפחות על תחום אחד מתוך התחומים המפורטים בהמשך.
התסמינים:
- תפקוד מעיים משתנה ובלתי צפוי
- שינויים במרקם הצואה
- עלייה בתכיפות מתן צואה
- כאבים במתן צואה
- קושי בהתרוקנות
- דחיפות
- קושי בהתאפקות
- "פספוסים"
התחומים המושפעים:
- תלות בשירותים
- עיסוק בתפקוד המעיים
- חוסר שביעות רצון מתפקוד המעיים
- צורך באסטרטגיות ובפשרות על מנת להתמודדות עם המצב הגופני
- בריאות נפשית
- פעילויות חברתיות ופעילויות יומיומיות
- מערכות יחסים ואינטימיות
- תפקידים ומחויבויות
הגורמים האפשריים ל-LARS
היכולת לשלוט במתן צואה היא תוצאה של יחסי גומלין מורכבים בין הסוגר החיצוני (פי הטבעת), הסוגר הפנימי, התחושה בפי הטבעת ובחלחולת, ריקון של החלחולת, מרקם הצואה ועוד. טיפול בסרטן חלחולת עשוי להשפיע על כל אלה במידה זו או אחרת, ולכן הגורמים לLARS יכולים להיות מגוונים (אנטומיים, פיזיולוגיים, נוירולוגיים, פסיכולוגיים) ושונים בין אדם לאדם. ברוב המקרים מדובר ככל הנראה בשילוב של מספר גורמים.
השפעה של היעדר החלחולת או חלק ממנה- תפקידה של החלחולת הוא לאגור ולפנות צואה. ברוב הניתוחים מתבצעת כריתה של כל החלחולת, ולכן ישנה סברה שזה הגורם המרכזי לתסמיני LARS.
השפעה על פי הטבעת- ישנו סוגר חיצוני וסוגר פנימי, והאינטראקציה ביניהם מאפשרת תפקוד תקין. העצבוב (שליחת אותות עצביים) של האזור עלול להיפגע במהלך ניתוח LAR, אך עדיין לא ברור עד כמה הפגיעה הזו קשורה להופעת תסמיני LAR.
חשיבות התחושה בחלחולת ובקרבתה- הניתוח עשוי לפגוע בעצבים המובילים מידע מהמערכת אל המוח, והדבר יכול לגרום לחוסר יכולת להבחין תחושתית בין נוכחות גזים לנוכחות צואה.
סטומה- ישנו שימוש נרחב בסטומה זמנית בניתוחי LARS כדי להימנע מזיהום כתוצאה מדליפה מאזור ההשקה. עדיין לא ברורה לגמרי הסיבה, אך ישנן עדויות לכך שנוכחות סטומה זמנית מעלה את הסיכוי לLARS בהמשך.
פגיעה נוירולוגית- פגיעה באזור הניתוח יכולה להוביל לסימפטום שמפריע לרבים שסובלים מLARS- צורך במתן צואה בזמן אכילה. פגיעה בעצבים שתפקידם לדכא את הצורך הזה גורמת לביקורים תכופים ודחופים בשירותים בזמן האכילה.
כימותרפיה והקרנות- טיפולים אלה יכולים להשפיע על תפקוד מערכת העיכול בפני עצמם.
כיצד ניתן להתמודד עם LARS
אין באמור מטה המלצה אישית, יש להתייעץ עם הצוות הרפואי בכל עניין!
ראשית חשוב שגסטרואנטרולוג/ית ו/או המנתח/ת יבדקו שאין בעיה אנטומית- שינויים מבניים כמו הסתיידות בעקבות הקרנות, חזרה של הגידול ועוד.
מעבר לכך, הטיפול ב-LARS צריך להתחיל עוד לפני הניתוח, ע"י תיאום ציפיות של המנתח/ת עם המטופל. רוב המטופלים ממוקדים ברצון להחלים מהסרטן וזה תפקיד המנתח/ת להכין אותם לקשיים תפקודיים שעלולים לעלות בהמשך כתוצאה מהניתוח.
חשוב שהמטופלים יידעו שתכיפות ודחיפות במתן צואה יכולות להיות מושפעות מפעולות יומיומיות כמו אכילה, שכיבה וכדומה. ככל שהמטופל יידע פחות על LARS וירגיש שעליו למצוא את המידע בעצמו- רמת החרדה שלו תעלה ואיכות החיים שלו תרד.
תזונה, משלשלים, חומרים לעצירות ותרופות- מטופלים רבים ירוויחו מהתייעצות עם תזונאי/ת עם מומחיות בליווי מטופלים לאחר ניתוחים במערכת העיכול. התייעצות כזו תאפשר בחינה של מזונות שמקשים על מערכת העיכול לעומת כאלה שלא, תוך שמירה על מצב תזונתי תקין של המטופל. במאמר מצויינות מספר תרופות כמו משלשלים או איומדיום, אך מומלץ להתייעץ עם הרופא/ה המטפל/ת ועם תזונאי/ת לפני השימוש בהם.
שיקום רצפת האגן- למרות שפורסמו מעט מחקרים בנושא שיקום בחולים הסובלים מ- LARS, התוצאות מעודדות. רוב המחקרים דיווחו על שיפור בתדירות מתן צואה ובריחת שתן, ועל הפחתה בבריחת צואה לאחר אימון שרירי רצפת האגן וביופידבק.
לצפייה בהרצאה בנושא פיזיותרפיה לרצפת האגן למטופלים ומחלימים מסרטן החלחולת לחצו כאן.
שטיפה דרך פי הטבעת (irrigation)- כדאי להעלות את האפשרות הזו לאחר שנוסו טיפולים תומכים אחרים ולא נראה שיפור, ולאחר שנשללה האפשרות שיהיה שיפור ספונטני נוסף. שטיפה דרך פי הטבעת יכולה להיעשות באופן קבוע ע"י המטופל בביתו. כדי שיהיה עצמאי בכך יש צורך בצוות תומך שילווה את התהליך. אין להתנסות בכך לפני התייעצות עם הצוות הרפואי על מנת לוודא שההליך בטוח עבורך!
גירוי העצב הסקראלי (SNS)- במידה ושאר הטיפולים לא עזרו ניתן לשקול שימוש באלקטרודה שמגרה את העצב הסקראלי שרלוונטי לחלק מתסמיני LARS.
סטומה- במידה ושאר הטיפולים לא עזרו ישנה אפשרות ליצור סטומה קבועה. פתרון זה רלוונטי במקרים של איכות חיים נמוכה בעקבות תסמיני LARS חמורים.
לסיכום, LARS הוא מצב יחסית נפוץ על פי מחקרים עדכניים, ונוכחות התסמונת עלולה להשפיע באופן משמעותי על איכות החיים של מטופלים. כשמטופל/ת סובל מתסמינים של LARS מומלץ מאוד להתייעץ עם הרופא/ה המנתח/ת, עם גסטרואנטרולוג/ית ועם תזונאי/ת עם ידע ספציפי בליווי מטופלים לאחר ניתוחים במערכת העיכול.
